Por estrategiaynegocios.net
Las aseguradoras pierden poco más del 5 % de sus ingresos anuales debido a diversas situaciones de fraudes, según estimó la Asociación de Certificadores de Fraude de Estados Unidos. La entidad, además, señala que se registran, en promedio, 2,500 casos de fraudes por año en 125 países del mundo. Esto tomando en cuenta solo los reportes en firme, por lo que los impactos financieros podrían ser aún mayores.
Según el informe de la entidad, esta situación se da principalmente en pólizas relacionadas con autos y salud. No obstante, el riesgo de padecer una situación de fraude se da en todos los tipos de póliza.
De acuerdo con Yuri Rueda, Domain Expert de Fraude para SAS “estos delitos suceden en todo tipo de pólizas, desde aquellas de hogar, salud, automóviles, pensiones y gastos médicos mayores. Sin duda, el rubro donde resulta más común es el de autos, con casi un 85 % del total de casos, pero esto sucede porque la cartera de este sector es la más grande dentro de las aseguradoras. Le seguiría con un 5 a 7 % lo relacionado con la salud; sin embargo, aunque tienen un porcentaje menor, las pérdidas económicas son mayores”.
Un ejemplo que brindó el especialista es el de un fraude en un siniestro de un auto. En él, el cliente paga un deducible para recibir el arreglo que necesita. El vehículo se envía a un taller de reparación, pero si en el fraude participan los ajustadores o los propios talleres, es posible que al auto se le haga una estética menor, que la aseguradora sí pague las piezas a intercambiar, y que éstas queden en manos de los talleres para comercializarlas por fuera. Incluso, hay clientes que presentan dos o tres choques en un período de dos meses y, posteriormente dan de baja el seguro para reincorporarlo con otro nombre y seguir con el fraude sin que se le tenga en la mira.
Otro caso de fraude, en este caso en una póliza de salud, es cuando un paciente recibe un servicio distinto al que realmente tenía acceso con su diagnóstico. Por ejemplo, desde el cambio de una cirugía, el recibir post operatorios que no se relacionan con su padecimiento, el pago de estudios que no son necesarios para su expediente médico o de medicamentos que no corresponden a la especialidad en la que se le atiende, todo ello genera una serie de pérdidas a las aseguradoras.
Rueda explicó que, para combatir los fraudes a aseguradoras, primero es necesario entender el problema, y este, señaló el especialista de SAS, es la gran cantidad de información que representa cada cliente y póliza. Por ejemplo, en el caso de las de salud, cada paciente, así como la manera en la que se tienen que relacionar desde el nombre de los medicamentos, de los hospitales y especialistas, los procedimientos que se incluyen en su póliza y más.
Según datos de SAS, sólo alrededor de un 30 % de las aseguradoras tienen actualmente la implementación de un manejo inteligente de datos. Por su parte, el restante 70 % utiliza tecnología heredada, procesos manuales o equipos in house que carecen de madurez y aprovechamiento de la data.
